第6章 甲状腺疾病（中）
60
血清游离甲状腺激素（FT3、FT4）测定有什么意义？
正常人血中游离T3（FT3）和游离T4（FT4）的含量很少（分别占总量的0.3%和0.04%），但是游离甲状腺激素是实现激素生物效应的主要部分。血中FT3和FT4代表了组织中甲状腺激素的水平，与机体的代谢状态一致。因此FT3、FT4测定是反映甲状腺功能的灵敏指标。以下几种情况只有测定血清FT3、FT4才能反映病人的甲状腺功能状态，而测定血清TT3、TT4不能说明其功能状态。①妊娠；②服避孕药；③先天性甲状腺激素结合蛋白浓度异常；④用肾上腺皮质激素治疗；⑤慢性肝、肾疾病等。
61
促甲状腺激素（TSH）测定有什么意义？
TSH是反映甲状腺功能状态的最敏感的指标，在甲状腺功能紊乱的很早期阶段，T3、T4尚在正常范围或轻度异常即可引起TSH发生明显变化。甲亢时TSH受抑而降低；甲减时升高。常规TSH测定仪能反映升高、不能反映降低。如要诊断甲亢需加作TRH兴奋试验。现在在临床逐步推广超敏TSH（uTSH）测定不仅能反映TSH降低，而且还能反映降低的程度，故如能测定uTSH，就无须进行TRH兴奋试验。
62
甲状腺吸131碘率测定有哪些适应证？
①甲状腺功能亢进症鉴别诊断；②Grave\"s病需131碘治疗者；③亚急性甲状腺炎；④高碘性甲腺肿和缺碘性甲状腺肿诊断。
63
在做甲状腺吸131碘率检查前应注意哪些问题？
检查前两周禁止外涂碘酒，停服抗甲状腺药物，甲状腺素，碘喉片，内分泌制剂，中药（海藻，昆布）及禁食含碘食物，普鲁本辛，维生素A，避孕药等。妊娠12周以上，授乳期不能检查。检查前应空腹。
64
甲状腺吸131碘率增高可以诊断Grave\"s病吗？
甲状腺吸131碘率是诊断Grave\"s病的传统检查方法。Grave\"s病患者甲状腺吸131碘率增高，并且吸131碘率高峰可以前移。正常人吸131碘率的高峰在24小时，甲亢吸131碘率有时可以提前到2小时或者4小时。但是甲状腺吸131碘率可以受到很多因素的影响，例如缺碘性甲状腺肿患者甲状腺吸131碘率可以增高，但高峰不前移。因此，甲状腺吸131碘率增高时还要结合临床表现以及血清T3、T4测定的结果综合判断。
65
Grave\"s病甲状腺穿刺活检有何改变？
甲状腺穿刺活检和病理检查对甲状腺疾病的诊断与鉴别诊断有重要价值，甲状腺穿刺活检分粗针和细针穿刺活检两种。Grave\"s病时细针穿刺涂片见滤泡细胞增生，细胞核增大、细胞浆增宽；粗针穿刺组织标本见滤泡增生，滤泡细胞呈柱状、有上皮嵴或乳头状结构。滤泡腔内胶质稀薄。
66
Graves病和亚急性甲状腺炎如何区别？
亚急性甲状腺炎可引起一过性症状性甲亢。如果亚急性甲状腺炎病程较长，甲状腺局部症状不明显时易与Graves甲亢混淆。此时应行131碘摄取率检查或甲状腺穿刺活检确诊。亚急性甲状腺炎131碘摄取率显著降低，病理检查可发现肉芽肿改变。
67
Graves病和神经官能症如何区别？
神经官能症患者可有怕热、出汗、心悸、失眠等类似于甲亢的表现。但神经官能症一般无食欲亢进，既怕热又有怕冷现象。心率在静息状态下无增快，实验室检查正常。
68
Graves病和更年期综合征如何区别？
更年期妇女也可有情绪不稳、烦躁、失眠、出汗等症状。但更年期综合征为阵发潮热、多汗、发作过后可有怕冷，而甲状腺功能检验正常。
69
Graves病和冠心病如何区别？
老年性甲亢多以心血管系统表现为突出，易与冠心病混淆，对不明原因的早搏、房颤，尤其老年患者有此表现时，要想到甲亢的可能性。儿童甲亢合并心率快可被误诊为心肌炎，实验室检查即可作出区别。
70
Graves病和桥本甲状腺炎如何区别？
桥本甲状腺炎部分患者起病初期可有甲亢症状，T3、T4正常偏高或稍高于正常，TSH下降，对TRH反应减弱或无反应。该类患者出现甲亢可能系自身免疫炎症破坏滤泡，使甲状腺激素释放增多之故。如131碘摄取率不增高或能被T3抑制，甲状腺穿刺中以淋巴细胞为主则有助于桥本氏甲状腺炎的诊断。
71
甲亢的一般治疗包括哪些内容？
甲亢的一般治疗包括适当休息，避免精神紧张、精神刺激及过度劳累等。采用高热量、高维生素、低碘饮食。有眼病的患者注意眼睛保护。对精神紧张、失眠者可酌用安定类镇静剂。
72
甲亢病人的饮食应注意什么？
甲亢时机体甲状腺激素分泌过多，基础代谢率增高，糖、脂肪、蛋白质三大营养物质代谢加速，因此甲亢患者应增加能量摄入，饮食必须注意高热量、高蛋白、高维生素及补充钙、磷、钾、锌、镁等，以纠正因代谢亢进而引起的消耗。因碘可诱发甲亢可使甲亢症状加剧，甲亢患者应忌用含碘的食物和药物，对各种含碘的造影剂也应慎用。
73
抗甲状腺药物治疗有哪几种？
抗甲状腺药物是治疗Graves病最安全的方法。抗甲状腺药物有硫脲类和咪唑类两大类。①硫脲类：包括甲基硫氧嘧啶（MTU）和丙基硫氧嘧啶（PTU）；②咪唑类：包括甲硫基咪唑（MM），即他巴唑和卡比马唑，又称甲亢平，甲亢平在体内经水解转化为他巴唑发挥作用。
74
抗甲状腺药物治疗甲亢的机制是什么？
抗甲状腺药物作用机制为：①抑制甲状腺过氧化物酶活性及活性碘的形成；②抑制酪氨酸碘化；③抑制二碘酪氨酸及单碘酪氨酸耦联形成T3和T4；④免疫抑制作用，使血循环中甲状腺刺激性抗体下降。⑤PTU尚可抑制T4在周围组织中转变为T3。
75
抗甲状腺药物适合哪些人服用？
抗甲状腺药物治疗Graves病者多为：①病情较轻、甲状腺较小者；②年龄小于20岁；③年迈、体弱、孕妇或合并其他全身性疾病不能手术者。此外，可作为放射碘治疗的辅助用药和手术治疗的术前准备。
76
如何使用抗甲状腺药物？
抗甲状腺药物治疗的疗程包括初治期、减量期和维持期。治期：他巴唑每日30~40mg\/d，分1~2次口服，或丙基硫氧嘧啶300~400mg\/d，分2~3次口服，每4~6周复查甲状腺功能，持续6~12周。某些病情严重患者可酌情增大药物剂量。②减量期：甲亢临床症状缓解、甲状腺功能检查FT3和FT4正常后考虑减量。每2~4周减量一次，他巴唑每次减量5~10mg\/d，丙基硫氧嘧啶每次减量50~100mg\/d。药物减量过程中若出现甲状腺肿大，突眼加重，可考虑合用左甲状腺素（L-T4），以避免血清TSH升高。维持期：药物逐渐减量后根据甲状腺功能摸索药物维持正常甲状腺功能的最低剂量，然后持续用药1.5~2年，也有维持更长时间者。通常所需维持剂量为他巴唑每日5~15mg，丙基硫氧嘧啶每日50~150mg。
77
抗甲亢药物有哪些不良反应？
抗甲状腺药物最严重的不良反应为粒细胞缺乏症。还可以出现皮疹、发热、关节痛、肝细胞损害、胆汁淤滞性黄疸及血小板减少等少见不良反应。若出现白细胞减少，但白细胞>3.0×109\/L，中性粒细胞>1.5×109\/L，可减少他巴唑用量，加用升白细胞药物如维生素B4、利血生等，其中地榆升白片、复方皂矾丸等中成药升高白细胞效果较好。若白细胞<3.0×109\/L，中性粒细胞<1.5×109\/L，要停用抗甲亢药物，并积极使用升白细胞治疗，并注意预防感染。出现皮疹加用抗组胺药治疗，一般不需停药。但如皮疹进行性加重，需停药观察，以免发生剥脱性皮炎。药物引起的中毒性肝炎少见，一旦发生也需停药并积极治疗。
78
甲状腺素可以和抗甲亢药物联用吗？
在抗甲状腺药物治疗过程中如出现甲减、甲状腺增大、突眼加重时应加用甲状腺素。
79
-受体阻滞剂可以和抗甲亢药物联用吗？
-受体阻滞剂可明显改善甲亢患者的心悸、心动过速、心律不齐、震颤及周期性麻痹等，此外，该类药物还有阻滞外周T4向T3转化的作用。可在甲亢治疗的初期阶段与抗甲亢等药物一起使用，也可作为131碘治疗的辅助用药及术前准备用药等。
80
碘化物可以和抗甲亢药物联用吗？
碘化物能抑制甲状腺激素的合成和释放，减少甲状腺的血液供应，使甲状腺缩小。甲亢患者对碘化物特别敏感，疗效迅速而显著。服药10天后甲亢症状即有明显改善，甲状腺缩小，基础代谢率下降，每日下降可达3%~4.5%。但这种作用是暂时的，约3周后很快出现“脱逸”现象，而使甲亢加重，且使以后甲亢的治疗更加困难，停药后复发率增加。目前已不作为甲亢的治疗，只在甲亢危象和甲亢手术前准备时使用。
81
131碘治疗的原理是什么？
甲状腺具有浓集碘的能力，甲亢时可达内服量的80%~90%。131碘在甲状腺内停留时日较长。半衰期达3.5~4.5天。放射性131碘主要释放射线，甲状腺组织摄取131碘后，可受到射线较长时间的集中照射，破坏腺泡上皮细胞，使甲状腺激素的生成和释放减少，甲状腺内淋巴细胞产生抗体减少发挥治疗作用。射线穿透力弱，射程不超过2mm，因此基本不损害周围器官和组织。
82
131碘治疗的适应证有哪些？
①年龄大于25岁，病情中度的弥漫性甲状腺肿大患者；期抗甲状腺药物治疗效果不佳或抗甲状腺药物过敏或不能长期坚持服药者；③手术后复发者；④有手术禁忌证患者。
83
131碘治疗的禁忌证有哪些？
①妊娠和哺乳期妇女；②严重心、肝、肾疾病或活动期肺结核者；③身体内白细胞<3.0×109\/L或中性粒细胞<1.5×109\/L者；④严重浸润性突眼及甲状腺危象者。
84
131碘治疗后应注意哪些问题？
131碘治疗后注意事项包括：①空腹服用131碘后2小时才能进食。服药后2~4周内给低碘饮食，尽量不用影响甲状腺摄碘功能的药物及食物，以免影响131碘的吸收。②嘱咐病人适当休息，预防感染，减少精神刺激，以免使病情加重。
85
131碘治疗的副作用有哪些？
131碘治疗后多数患者无任何反应，少数患者可出现早期反应和晚期并发症。
86
何谓131碘治疗的早期反应？有哪些表现？
指服药后两周内出现的反应。常见为消化系统症状，如厌食、恶心、呕吐，少数出现头痛、乏力、皮肤瘙痒或皮疹。局部可出现膨胀及压迫感，一般数天或一周内可逐渐消失，无需处理。甲状腺放射性损伤，可使甲状腺激素释放增多，部分病人甲亢症状加重，病情严重者可发生甲亢危象。特别是在合并感染、精神刺激及过度挤压甲状腺的诱因作用下有可能发生。
87
何谓131碘治疗的晚期并发症？有哪些表现？
在131碘治疗后2~6个月，可发生暂时性甲状腺功能减退症，常自行恢复。少数病人数年后可出现永久性甲状腺功能减退症，随着时间延长，发病率逐渐增加。国内报道第一年，发病率为4.58%~5.4%。以后每年增长1.04%~1.94%。国外报道10年后发病率达30%~70%。大量的研究显示，131碘治疗不会增加成人白血病及癌变的发生率，也不会使不育或畸胎的发生率增高，但可能使儿童的甲状腺癌发生率增高。
88
Grave\"s病手术治疗的适应证有哪些？
①甲状腺重度肿大，或伴有压迫症状者；②甲状腺有恶变可能者；③结节性毒性甲状腺肿；④抗甲状腺药物长期治疗效果不佳，或药物过敏，或不能长期坚持服药者；⑤异位甲状腺肿伴甲亢者。
89
Grave\"s病术前应该做哪些准备？
Grave\"s病手术治疗前需用抗甲状腺药物和碘剂进行术前准备。抗甲状腺药物将甲状腺功能控制到正常或接近正常的水平，可以防止手术导致甲亢危象。因为若甲亢未得到有效控制，手术可使甲状腺激素大量释放入血，造成甲亢危象。抗甲状腺药物治疗后，当甲亢症状消失或基本消失、血清T3、T4水平恢复正常或接近正常，即可给病人服碘剂，碘可以使甲状腺变小、血流减少，从而使手术切除变得容易，并减少术中出血。服碘剂量由小到大，服碘3~5天停用抗甲状腺药物，服碘2周后可手术。注意服碘时间不能过长，超过4周可能会诱发甲亢症状再现，以致延误手术时间。
90
甲状腺手术有什么并发症？
甲状腺次全切除手术，引起并发症不多见，主要的并发症有以下几种：
（1）出血：在手术过程中如果止血不充分可以引起出血，表现为突发呼吸困难及颈部明显肿胀须立即处理。
（2）喉返神经麻痹：喉返神经离甲状腺很近，如果手术将其损伤，可造成喉返神经麻痹，单侧损伤，可引起说话声音改变，两侧损伤可引起呼吸困难，重者可发生窒息。
（3）喉上神经麻痹：可引起说话声音变哑。
（4）低血钙抽搐：当误将甲状腺背面的甲状旁腺切除，则可引起低血钙抽搐。
（5）甲状腺功能减退：发生甲状腺功能减退的原因有两种可能性。其一是甲状腺组织切除过多。留下的甲状腺组织不能分泌足够的甲状腺激素；其二为伴有慢性淋巴性甲状腺炎，这种病人体内有破坏甲状腺组织的抗体，虽然甲状腺组织切除得并不过多，也可以发生甲状腺功能减退。
91
什么是甲亢危象？
甲状腺功能亢进危象（简称甲亢危象），是由于手术、感染、应激等因素使甲亢症状突然加重的综合征。主要表现为高热、大汗、呕吐、腹泻、心动过速、烦躁不安、谵妄、昏迷，甚至死亡。男女均可得病，多见于成人，尤其是老年人。
92
甲亢危象有哪些诱因？
①外科手术，甲状腺次全切除术、剖腹产、人工流产、阑尾切除术等，都可诱发甲亢危象。其中以甲状腺次全切除术最多见，术中挤压，甲状腺激素突然大量进入血循环，加上手术应激可引起甲亢危象。②感染，在非手术诱因中最常见，如急性扁桃体炎，支气管炎，支气管肺炎，泌尿系统感染，急性阑尾炎，亚急性细菌性心内膜炎等。③其他原因，如严重精神刺激，放射性131碘治疗，突然停用抗甲状腺药物，过度挤压甲状腺，药物反应，过度劳累等。
93
发生甲亢危象的原因是什么？
甲亢危象的发病机制尚未十分明确。目前认为可能和下列因素有关：①单位时间内甲状腺激素释放过多；②应激状态下，肾上腺皮质功能相对不足；③应激状态下，心脏和神经系统儿茶酚胺激素受体数目增加、敏感性增强。
94
甲亢危象有哪些症状？
临床表现为原有的甲亢症状突然加重，临床上可分为危象前期和危象期两个阶段。
（1）危象前期：患者出现发热，多汗，烦躁不安，体温在38℃~39℃之间。心悸，气促，心率达120次\/分以上，脉压差增大，可出现心律不齐，心脏扩大，食欲下降，恶心、呕吐，腹泻、体重减轻，全身疲乏无力等。
（2）危象期：为危象前期症状的进一步加重。患者极度烦躁不安，惊恐紧张，以至谵妄、昏迷，高热，体温达39℃以上，大汗淋漓，皮肤潮红，继而汗闭、脱水，心动过速，心率达160次\/分以上，可出现心律失常，如早搏、室上性心动过速、心房纤缠，房室传导阻滞等，并可发生心力衰竭。患者常伴有恶心、呕吐、腹泻或黄疽，病情进展迅速，危及生命。淡漠型甲亢危象患者可以不具备上述临床表现，无烦躁不安、高热、多汗等症状，反而表现为极度虚弱，神志淡漠，嗜睡，体温轻度升高，心率稍快。
95
如何预防甲亢危象？
预防甲亢危象应该注意以下几点：①在抗甲状腺药物治疗时，不要无故突然停药，停药后可能出现“反跳”现象，而诱发甲亢危象。②对于甲亢病情较重或甲状腺肿大明显患者，同位素治疗前后可使用抗甲状腺药物控制病情，并根据甲状腺功能情况调整药物剂量。③甲状腺手术前准备要充分，术中避免过度积压甲状腺。对于急诊手术，则应在手术中及手术后按甲亢危象发作处理。④预防并积极治疗感染。避免过度劳累和精神刺激，避免过度焦虑，必要时使用镇静类药物。
96
如何治疗甲亢危象？
①降低血循环中甲状腺激素的浓度；②降低周围组织对甲状腺激素和儿茶酚胺的反应性；③使用肾上腺皮质激素；④迅速减少血循环中甲状腺激素的紧急措施；⑤对症处理、保护机体脏器功能。
97
甲亢危象时抑制甲状腺激素的合成为何首选PTU？
因为丙基硫氧嘧啶（PTU）不但能抑制甲状腺激素的合成，还可抑制外周血中T4转化成T3。首剂400~600mg，口服或经胃管注入，以后200mg，每6小时1次。如无PTU，可选用他巴唑。
98
甲亢危象时为什么要用碘治疗？
高浓度的碘能抑制甲状腺球蛋白的水解，阻碍甲状腺激素的释放，且作用迅速。方法为服PTU1小时候后加用复方碘液，首次30滴，以后每4~6小时1次，每次15~30滴；或碘化钠0.5~1.0g加入葡萄糖液500ml静滴，8~12小时1次，持续3~7天。
99
甲亢危象时为何常用-受体阻滞剂、利血平、胍乙啶等药？如何使用？
这类药物可降低周围组织对甲状腺激素和儿茶酚胺的反应性，减慢心率，有效地控制心悸、震颤、焦虑不安等症状。
（1）-受体阻滞剂：常用普菜洛尔（心得安）20~60mg口服或经胃管注入，每4~6小时1次，或1mg于40ml葡萄糖液中缓慢静脉注射，若病情需要，可间歇给3~5次。哮喘、心衰及房室传导阻滞者禁用。也可选用其他选择性-受体阻滞剂，其作用时间长、副作用较小。可选用比索洛尔（康可）10mg，每日l~2次，或美托洛尔（倍他洛克）25~50mg，每日l~2次。
（2）利血平：可使交感神经介质减少或耗竭，有明显安定、降压和降心率作用。适用于心率过快。或因心脏高输出量引起心衰的甲亢危象患者。可用利血平1mg，肌注，每4~6小时1次，或胍乙啶20mg口服或经胃管注入，每日3~4次。
100
甲亢危象为何要应用肾上腺皮质激素？
甲亢危象存在肾上腺皮质功能相对不足，糖皮质激可纠正肾上腺皮质功能相对不足，并抑制T4转变为T3。常用氢化可的松300~500mg\/d，分次静脉滴注，或用地塞米松5~10mg静脉推注，每4~6小时1次。
101
迅速减少血循环中甲状腺激素的措施有哪些？
在有条件的医院，若病情需要，或经上述治疗2~3天效果不佳者，可采用血液透析或腹膜透桥法，以去除血中过量的甲状腺激素，以迅速缓解危象状态，也可用血浆置换法或换血疗法。
102
甲亢危象需要进行哪些对症处理？
（1）去除诱因：因感染诱发的甲亢危象，应选用有效的抗生素，尽快控制感染。
（2）高热者予降温处理：可用物理降温，如酒精擦浴，冰帽、冰袋，冰生理盐水灌肠等，避免使用水杨酸类药物，因可与甲状腺激素竞争性结合甲状腺激素受体，加强甲状腺激素作用。
（3）调节水电解质平衡：患者由于高热、大汗、呕吐、腹泻等而存在不同程度失水及电解质紊乱，应注意补充液体，调节电解质平衡。
（4）支持疗法：患者代谢旺盛，饮食上应给予高热量、高蛋白、高糖、高维生素饮食，不能进食者可采用鼻饲。
（5）注意保护心、肝、肾功能，心衰者限制补液量和补液速度，有黄疸者采用保肝治疗。
103
浸润性突眼如何诊断？
Graves眼病诊断多不困难，患者存在特征性双侧眼部体征及常伴有甲状腺疾病，CT和超声波检查有助于证实球后组织增殖和眼肌肥大。突眼还可见于眼眶蜂窝组织炎、骨膜炎、海绵窦栓塞、眼眶组织外伤出血、眶内肿瘤及白血病浸润等，这时CT或B超检查，见眼肌肥大有助于浸润性突眼的确诊。
104
ATA对于浸润性突眼如何分度？
美国甲状腺学会（ATA）关于Graves病眼病的分级见下表。
105
浸润性突眼与甲亢程度有无关系？
浸润性眼病的轻重程度与甲状腺功能亢进的程度无明显关系。在所有眼病中有近5%的患者仅有浸润性突眼而临床无甲亢表现，称为甲状腺功能正常的Graves眼病。该类患者尽管无甲亢临床症状，但有垂体甲状腺轴的功能异常，如TSH水平低，对TRH无反应或低反应，T3抑制试验阳性等。
106
浸润性突眼有哪些病理改变？
浸润性突眼病理改变主要有两种：①球后结缔组织增多，部分由含有黏多糖和透明质酸沉积而形成的水肿构成，部分由淋巴细胞、浆细胞和肥大细胞浸润所致。②眼外肌炎，肉眼见眼外肌增粗肿大，组织学上表现为肌纤维纹理不清、水肿、变性、甚至断裂，伴有淋巴细胞浸润，结缔组织成纤维细胞增生，胶原破坏水肿。上述改变使眶后内容物增多，眶内压增加，造成眼球突出和局部血液循环障碍，眶周水肿。严重者造成视乳头水肿，视神经萎缩。在最初炎症期以后，成纤维细胞产生过多的胶原，可发生纤维化和疤痕形成，造成复视及永久性突眼。
w w w. xiao shuotxt. n etTXt?小说/\天、堂