第14章 中西医结合治疗系统性硬化症(4)

　　环磷酰胺：在治疗肌炎中不如MTX和AZA常用。激素联合静脉用环磷酰胺似乎对儿童和少部分成人有效，但对长期病例及包涵体肌炎者疗效不肯定。单独应用对肌肉炎症无效，主要用于伴有肺间质病变的病例，纠正肺纤维化。用法为口服50～100mg\/d，或每月静脉滴注0.5～1.0g\/㎡，且后者更常用。不良反应主要有骨髓抑制、血细胞减少、出血性膀胱炎、卵巢毒性、诱发恶性肿瘤等。用药期间，需监测血常规、肝功能。

　　环孢素A：主要用于对IVITX和AZA等其他治疗无效的难治性患者。起效时间比AZA快。用法为小剂量的环孢素A[2.5～5mg\/（kg．d）]或100～150mg，每日2次。服药期间应检测血药浓度，其浓度在100～200mg\/ml时副作用较少见。用药期间应检测肾风湿免疫病学功能，当血清肌酐增加>30%时应停药。并注意观察环孢素A的其他副作用，如血压升高、多毛、齿龈增生等。环孢素A也可与甲氨蝶呤联合应用。

　　静脉用丙种球蛋白（IVIG）：近年来报道不断增多。治疗的机制包括多个环节：①IVIG能干扰协同刺激分子的表达，影响抗原提呈和识别；②能减少自身抗体的产生加速自身抗体的清除；③抑制补体介导的细胞毒作用；④调节巨噬细胞表面Fc受体的表达；⑤抑制致病性细胞因子和黏附分子的表达；⑥调节T细胞的活化、分化及功能。一些开放性临床试验显示其对皮肌炎有效，对改善部分多发性肌炎和包涵体肌炎的肌力、降低肌酶水平有一定作用。对于复发性和难治性PM患者联合应用泼尼松、免疫抑制剂和IVIG，比只用泼尼松加免疫抑制剂治疗效果更明显。剂量为0.4g\/（kg．d），连用5天。该药副作用较少，但由于价格昂贵，长期效果尚不清楚，且具有快速耐受的报道，疗效有待于进一步证实，一般不作为首选。

　　二、饮食保健

　　1.食疗方。

　　1）虫草鸡汤：冬虫夏草15~20g、龙眼肉10g、大枣15g、鸡1只。将鸡宰好洗净，除内脏、大枣去核与冬虫夏草和龙眼肉，一起放进瓦锅内，加水适量，文火煮约3小时，调味后食用。功能补脾益肾养肺安神，适用于肺脾肾虚者。

　　2）田鸡油炖冰糖：田鸡油5g、冰糖适量，放入锅内，加水适量，炖烂即可食用。可补肾益精，适用于硬皮症患者。

　　3）沙虫瘦肉汤：沙虫干50g、猪瘦肉200g，洗净后同放入炖盅中，放入适量水，煮沸后改文火炖约一个半小时，加盐适量，饮汤食猪肉。适用于各种慢性虚损性疾病。

　　4）枸杞甲鱼汤：甲鱼1只、枸杞60g。取甲鱼除去肠脏及头，洗净，放在锅内，加入枸杞，添足清水，用文火慢慢煨熟，添下调味佐料，食甲鱼肉。功能滋阴潜阳，补虚扶正，适用于虚损证患者。

　　2.饮食注意事项。

　　如是局限性硬皮病，皮肤病变面积无扩大，病情稳定者，皮肤病变在硬化、萎缩期者，可适当进食温性食物；辨证为湿热淤阻者，症见皮肤红肿、皮温较高，病变皮肤面积加大，病情发展，皮肤病变在初期或肿胀期者，则不宜进食温性食品，尤其不能进食辣椒、韭菜、酒、羊肉、狗肉等，可以适当进食寒凉性食物。

　　另外，皮肤硬化严重的硬皮病患者，还可适当进食咸味食物，如海带、紫菜、牡蛎、盐等，中医理论认为咸味食品有软坚散结的作用，可以促进皮肤软化；皮肤肿胀明显者，可以适当多进食山药、薏米、白扁豆、小麦、冬瓜、白茅根等具有健脾化湿、利水作用的食品；百合具有润肺止咳、清心安神功效，现代药理研究证明，其有抑制胶原纤维硬化增生作用，所有硬皮病患者均可服用。

　　温性食物有温中、补虚、驱寒的作用，主要有羊肉、狗肉、鸡肉、鸽子、麻雀、羊奶、酒、辣椒、姜、胡椒、葱、蒜、韭菜、红糖、核桃等。

　　寒凉性食物有清热、泻火、解毒、滋阴的作用，主要有黄瓜、西瓜、苦瓜、丝瓜、冬瓜、雪梨、绿豆、豆腐、豆浆、豆豉、白菜、莲藕、甲鱼、银耳、牡蛎、绿茶等。

　　三、预防护理

　　本病病因不明，尚无有效措施预防其发生。对本病患者应早期诊断及积极治疗，防止发生高血压及肾脏危象，努力降低死亡率。

　　临床表现和特征

　　一、系统性硬皮病诊断标准

　　1.日本厚生省制订。

　　1）主要症状。

　　（1）皮肤症状：①初期：手背及上睑发生原因不明的水肿及对称性弥漫性硬化；②晚期，皮肤硬化及手指屈曲挛缩。

　　（2）四肢症状：①雷诺现象；②指、趾末端溃疡和疤痕形成。

　　（3）关节症状：多关节痛或关节炎。

　　（4）肺部症状：肺纤维化。

　　（5）消化道症状：食管功能低下。

　　2）病理所见。

　　（1）前臂伸侧皮肤活检：胶原纤维肿胀或纤维化。

　　（2）血管壁显示上述类似变化。

　　以上临床诊断标准中除病理所见之外，主要症状随病程及病情进展快慢而异。因此，对无皮肤病变的患者诊断较为困难，必须进行全面检查，如食管的流体压力计检查及X线快速摄片、胸部X线摄片及肺功能测定，肾血浆流量测定及尿常规，以及上述的免疫学检查等。这样才能提高诊断率。

　　3）诊断标准的具体使用如下。

　　（1）疑诊：①具备主要症状中的第1项；②具备主要症状2～5中的二项，且能排除其他结缔组织疾病者。

　　（2）确诊：①疑诊病例具备病理所见一项者；②主要症状中具备三项以上者。

　　2.1980年美国风湿痛协会硬皮病标准研究委员会制订（注）。

　　（1）近端硬皮病是单独的主要标准，敏感性是91%，特异性超过99%。

　　（2）在缺乏近端硬皮病时，指（趾）端硬皮病、指端凹陷性硬皮病或远端手指的皮下垫物质消失，亦可为主要标准。

　　（3）一项主要标准或二项及二项以上次要标准97%见于肯定的系统性硬皮病的患者，仅2%见于对照组病人（红斑性狼疮，多发性肌炎，皮肌炎或Raynaud现象）。

　　主要标准：皮肤硬化累及腕（踝）关节以上的部位。

　　次要标准：①指（趾）局限性皮肤硬化。②手指端的基底部间质纤维化。

　　注：该标准不包括局限性硬皮病及假性硬皮病。

　　需要排除外伤引起者。

　　硬皮病可分为内脏和表层二类，前者如后腹膜纤维化、纵隔纤维化，后者如Dupuytren孪缩等病损较表浅且范围较小。

　　后腹膜纤维化：本病特发性多见于男性，药物性多见于女性且与偏头痛有关，中年人好发。临床表现分三类：①全身表现有发热、不适、贫血和疲劳，起病隐袭伴低热。②炎症部位局灶性疼痛。即背痛、肋痛、触痛和盆腔部位疼痛。③因梗阻和腹部肿块引起的症状、体征。如腔、髂及盆腔静脉和动脉的阻塞可出现单侧或双侧的水肿、小腿肿及间歇性跛行。主动脉和大血管缩窄和挛缩可发生Leriche综合征，肾和肾动脉缩窄发生高血压，尿道狭窄发生排尿困难，直肠狭窄发生便秘，输尿管道阻塞引起无尿，胁腹痛和肾肿大，甚至肾功能丧失。十二指肠发生阻塞可引起恶心、呕吐和上腹部疼痛。背痛常在仰卧时加剧，系两腿伸展时牵引了腰肌之故。腿部水肿则因骼静脉受压引起。

　　心脏和大血管的纤维化：有不明原因的心脏或及其邻近组织如主动脉根、肺动脉及心包纤维化时，应考虑类癌综合征伴有肺动脉增厚和心脏瓣膜病变，此常发生于转移到肝脏的肠道类癌肿瘤。血管活性物质如血清素和激肽从转移的肝脏肿瘤释放，在肺的酶系统未灭活前进入腔静脉、右心室和肺动脉，从而使右心室内膜、三尖瓣、肺动脉瓣和肺动脉内膜发生纤维素性斑块。有房间隔缺损或血管活性物质不能为肺所清除灭活时，则可达到心脏左侧，发生类似病变，支气管性类癌释放血清素和激肽直接进入左心房也可发生同样病变，并与后腹膜纤维化有关。总之，不论病因为何，可根据血清素和血管收缩物质的线索去探查引起纤维化的各种原因。同样理由，因大量食用含有血清素的物质如香蕉而易患心内膜心肌的纤维增生症，且伴血清素的代谢障碍或缺陷。此病不仅心瓣膜、内膜受累、心肌亦被侵及，不同于类癌和药物诱发的心内膜心肌纤维增生症；个别有局部的纤维化病灶，可使冠状动脉入口处闭塞。感染可发生炎症性纤维化继发心包增厚，特别是结核和组织浆菌病，特发型也可发生心包增厚、缩窄性心包炎，需手术治疗。后腹膜纤维化亦可闻及心包摩擦音，应注意鉴别。近发现心脏纤维化的病例和用MSG及麦角胺类药物治疗有关，在用此类药物治疗偏头痛时见到心脏杂音和心脏症状显著发展，并出现各种心杂音。在药物停用后心杂音可完全消失或部分消失或无变化或恶化（少数）。服用MSG者可发展为三尖瓣、二尖瓣、主动脉瓣等处病变，及心肌纤维化。病理证实心脏瓣膜病变和类癌综合征相似，即胶原纤维斑片沉着于正常的心脏瓣膜上。少数病例在主动脉根部的纤维环引起左冠状脉入口处的狭窄，导致心肌梗死和左前心室壁纤维化。药物引起心瓣膜纤维化者，左心多于右心，有用MSG后发生严重的心包纤维变性增厚，而超声动图可误诊为心包积液。

　　纵隔和胸膜肺纤维化：特发性纵隔纤维化是较大组织结构阻塞的少见原因，特别是大静脉、大动脉、淋巴管、支气管和食管。起病和邻近组织的感染、肿瘤或淋巴瘤无关，但应予以区别。组织胞浆菌病的潜在因素，手术可见纤维组织的硬化木条或斑块压迫重要的纵隔障组织结构，从而引起头部和颈部组织的水肿、呼吸和吞咽困难等，可并发后腹膜纤维化。除了感染和接触硅、棉花纤维、石棉和铍可引起肺纤维化外，局灶性肺纤维化是全身性病变的一部分，如类风湿性关节炎等。它在X线胸片上呈局灶性圆形阴影时需作肺活检与肿瘤相区别。治疗除手术切除外可采用激素和免疫抑制剂。MSG等药物性后腹膜纤维化者偶可见肺、胸膜浸润和胸痛的发作，且停药后病变逐渐消退。药物性胸膜肺纤维化的临床表现有发热、胸痛和胸腔渗液；若渗出液吸收困难，则继之发生两侧胸膜纤维性增厚，病程缓慢，有日益加重的呼吸困难。X线胸片可示胸膈角胸膜增厚，有的在后胸沟呈一圆形或半圆形的肿块，酷似肿瘤，但活检时仅见纤维组织的局部球状结集。在呼吸时可听到“吱吱嘎嘎”声，甚至不用听诊器即可听到此音。有的活检发现近胸膜肺实质有纤维化病变，多数胸膜均有病变。有的在服用MSG后发生肺气肿，肺活量日渐降低，但停药数月后即复原。服药期可同时发生主动脉反流，停药后消失。和其他药引起的纤维变性一样，用药时间越长病变的消退越慢也越不彻底。一般说在停用麦角类药物后，临床消退时间为1～3年。

　　硬化性胆管炎：硬化性胆管炎是少见而很重要的硬化病症类型，特征为肝内和肝外胆管纤维变性增厚，导致管腔狭窄和阻塞而引起黄疸，胆囊和胆管或其分枝胆管病变。其他的纤维化是肝门脉区播散性硬化，并广泛延伸甚至向后腹膜伸展为后腹膜纤维化。偶可合并胆总管附近网状细胞肉瘤和肿瘤。本病为系统硬化症家族中病人的独特硬化表现。合并其他硬化的局灶病有Riedel甲状腺肿、眼眶假性肿瘤及收缩性肠系膜炎等。此外，小肠系膜特发性纤维化，或肠系膜脂炎，是肠系膜脂肪的炎症性纤维化，也可由麦角类药物引起。硬化性胆管炎病人中可合并溃疡性结肠炎、局灶性肠炎、Riedel甲状腺肿或后腹膜纤维化，表明了这些疾病之间的相互关系。

　　临床表现有右上腹痛、背痛、消化道不适，呈肝外阻塞性型的间歇性进行黄疸。此种现象也可在胆囊炎、胆结石、胆总管结石，以及胰腺的肿瘤或炎症时发生。如同时有血沉增快和嗜酸性粒细胞增加多示本病。

　　5.Riedel甲状腺肿：这种硬化症是在甲状腺处的颈部发生块状坚韧纤维性慢性炎症组织。它可累及下列各部位的任一部分，包括所有的颈部肌肉、气管甲状腺、喉部神经、颈动脉鞘、颈内静脉以及食管。它也可以破坏甲状腺而引起黏液性水肿。Riedel甲状腺肿不像Hashimoto甲状腺肿，它仅限于甲状腺本身，而Riedel甲状腺肿可广泛播散于颈部，引起疼痛、僵直及受累组织的功能障碍。本症还见于其他局灶性硬化症的患者，诸如纵隔和后腹膜纤维化，硬化性胆管炎和眼眶的假性肿瘤。

　　眼眶的假性肿瘤：本症少见，其特征为眼睛向前或侧方突出，眼眶组织轻微疼痛和触痛，眼睑肿胀和复视，病灶中有轻度单核细胞浸润的胶原和纤维组织，病理为纤维变性。与结节性多动脉炎有联系。麦角胺类药物应用可能发生本症，但停药后似未能证实可以消退。总之患本症时必须探问有无药物诱发的可能性。

　　Dupuytren挛缩：在局灶性系统硬化症中，Dupuytren挛缩常见，特征为第四手指、有时为脚趾以及一只手或双手的第二、第三和第五手指、肌腱周围掌筋膜轻度炎症性纤维变性。由于逐渐挛缩造成受累手指的永久性屈曲，类似的病灶可发生在跖筋膜。开始是手掌某一部的轻度疼痛，尤其是长期使用某一种工具后。而未用工具的手也常受累。本症具家族似倾向，且证实某一个染色体中有显著的改变，另有所谓Garrod指节垫者，系在指节上的硬化斑。本症在肝硬化病人中发病率增加，可能是纤维化因素在酒精作用下引起肝硬化。此外。本病可合并癫痫。

　　纤维性海绵体炎（Peyronie病）：本病多见于30～50岁男性，特征为阴茎体白膜和海绵体之间的蜂窝组织发生纤维变性，并有淋巴和浆细胞的炎症性浸润斑块。它引起阴茎变形和歪曲，使射精和性交发生疼痛。有称为阴茎歪斜症。本症与纤维变性病因有关。有提出本症与Dupuytren挛缩、肱骨关节周病、指节垫和癫痫有密切关系。

　　干燥性龟头炎：干燥性龟头炎是一种使龟头、包皮、尿道口发生硬化性上皮病变的炎症，本病往往伴严重的包茎。本症病变部位发生增厚，当龟头和尿道口受累时，尿流可遭到中度至严重梗阻。检查可见在龟头上有白斑或斑点，包皮和龟头可发生部分粘连。病理检查可见表皮角化，表皮生发层萎缩，基底细胞水肿变性，上真皮层胶原水肿和匀质化，中真皮层炎症细胞浸润，其他部位可有类似病变。与外阴干皱、硬化萎缩苔藓或癌有一定联系。此外，在服用二甲麦角新碱引起的胸膜肺纤维化患者也可发生本症。服用心得安类药物引起尿道狭窄可能与本病有关。

　　瘢痕瘤：瘢痕瘤是纤维化疾病中无痛的类型，黑人好发，可呈自发性或为对割伤、烫伤或感染的一种反应。有家族发病倾向，或对创伤愈合的过度的长期反应。本症也可发生于其他局部硬化症患者。